ACS - ńlá iṣọn dídùn

IV Samorodskaya,

Ọjọgbọn, Dokita ti Medical Sciences

ńlá iṣọn
dídùn

Eleka egbe pinnu

Lilo igbalode ọna ti itoju fun ńlá ti iṣọn dídùn (ACS)
- a igba denoting eyikeyi ẹgbẹ ti isẹgun ami tabi àpẹẹrẹ
gbigba fura ńlá maiokadia idiwọ (MI) tabi riru
angina, yoo fun ni ireti fun a significant idinku ninu iwosan
niyen ki o si mu piroginosis ninu awọn gun-igba akoko.

Opolopo odun seyin, iwadi ati okeere lominu ni o wa
akopọ Gbogbo-Russian Scientific Society of Ẹkọ nipa ọkan ninu Russian awọn iṣeduro lori okunfa
ati itoju ti alaisan pẹlu maiokadia idiwọ pẹlu ST-apa igbega (2007), lai ST igbega ati riru angina (2006). Ni 2010, atejade nipasẹ awọn European recommendation
Society of Ẹkọ nipa ọkan (ESC) lori awọn wun ti awọn ọna ti myocardial revascularization, orile-ede itọnisọna fun awọn isakoso ti awọn alaisan pẹlu ACS ni Australia
Britain, awọn esi ti awọn ilu okeere
ipohunpo lori isakoso ti awọn alaisan pẹlu ACS. ni 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) ti imudojuiwọn
iṣeduro fun awọn isakoso ti awọn alaisan pẹlu ACS
ST apa igbega.  

Awọn ipinnu lori ilana
alaisan isakoso ni ACS bi ohun igbega bẹ lai ST-apa igbega ni ko nigbagbogbo adamo o rọrun, igba nilo eleka ikopa
a egbe ti ojogbon da lori isẹgun itọnisọna, dajudaju ti awọn arun, ori ti awọn alaisan, awọn ipo
bikita. Ni akoko kanna ni gbogbo alaisan pẹlu fura si ACS
gbọdọ ṣe ohun electrocardiogram (ni awọn isansa ti
ayipada tabi hohuhohu data beere tun gbigbasilẹ arin 15
-30 iṣẹju, ti o da lori awọn isẹgun majemu ti awọn alaisan), ati awọn ti ṣee ṣe awọn ipele ti iwadi
fun aisan okan ensaemusi, dandan lilo ti aspirin ti wa ni kà. ni
Gbogbo awọn iṣeduro ti wa ni fẹ endovascular imuposi
myocardial revascularization ni niwaju ohun RÍ oṣiṣẹ osise.
Fibrinolytic ailera (bi a akọkọ igbese ti pese itoju to alaisan pẹlu ACS pẹlu ST-apa igbega) si maa wa ti o yẹ si awon ipo,
nigbati o jẹ soro lati ṣe stenting
fun 120 iṣẹju lẹhin
iṣẹlẹ ti irora (ni awọn isansa ti contraindications ati ti o ba niwon irora je ko siwaju sii ju
12 wakati). Nigba ti ACS lai gbígbé fibrinolytic ST apa
ailera ti ko ba nṣakoso.

Ti o ba ti ewu ti okan kolu ati / tabi awọn oniwe-
ga ilolu

olukopa
ṣiṣẹda ọjọgbọn imọran ni Europe, awọn United States gbagbo wipe imuse ti
iṣọn angiography laarin 2 wakati lati akoko ti gbigbani ti o ga
ti wa ni niyanju ti o ba ti a alaisan pẹlu ohun kolu ti angina lori egbogi lẹhin
atọju awọn àpẹẹrẹ persist tabi loorekore
angina woye ìmúdàgba ST apa ayipada, suggestive ti ibaje idagbasoke
tabi maiokadia idiwọ; hemodynamic
aisedeede, significant fentirikula arrhythmias. Sise angiography (pẹlu ọwọ
revascularization) fun 24 wakati lẹhin ti awọn alaisan ká gbigba lati a iwosan pẹlu ACS ti wa ni niyanju ni irú ti ga
ewu ti myocardial infarction, aye-idẹruba
ilolu ati iku. Iru ìlà iṣọn angiography wa ni niyanju ninu
Ibi ti a beere iyato okunfa ti ACS pẹlu miiran
amojuto ni ipo (ẹdọforo embolism, dissecting
ti ọkan aneurysm). Ni igba ti awọn ńlá iṣọn dídùn lai apa ST gbe ni kekere ewu ti aye-idẹruba
ilolu ati iku nigba iwosan duro
itọju, ṣugbọn jubẹẹlo àpẹẹrẹ ti angina ati / tabi awọn ischemia da sile
nigba ti fifuye igbeyewo, iṣọn-angiography atẹle nipa revascularization ni
pataki ati ki o ṣee o ni ṣiṣe lati gbe jade ni a fi fun akoko
hospitalization laarin 72 wakati lẹhin ti gbigbani ti o ga. ni awọn
ti o ba ti alaisan ti wa ni gba eleyi lati kan egbogi apo, ibi ti o ti jẹ soro
ṣe a iṣọn-angiography, o ti wa ni gbe si awọn yẹ iwosan (e.g.
Regional ti iṣan-iṣẹ).

wọpọ
kà tactic stenting (oògùn-ti a bo stent
tabi uncoated) pẹlu awọn infarct jẹmọ ikolu tromboekstratsiey (ni
pataki), nigba ti ACS c gbe
ST apa
lai ti awọn imuse ati ipa ti fibrinolytic ailera (ni ibamu
Iṣeduro lati 2013 ACC lẹhin fibrinolytic ailera wa ni niyanju lati ṣe
FCT ati stenting ni ko sẹyìn ju
2-3 wakati). Ti o ba ti c-apa igbega ńlá iṣọn dídùn ST, ayafi infarct, ikolu, nibẹ ni o wa pataki
stenoses ni awọn àlọ, wọn pajawiri stenting ni ošišẹ nikan
fun awon pẹlu àìdá okan ikuna ati / tabi awọn cardiogenic mọnamọna. ni miiran
igba leti stenting wa ni ošišẹ ti - awọn nilo fun ati ki o ìlà
pinnu lẹhin ti awọn wahala igbeyewo saju si ni ṣe iṣẹ ti awọn alaisan lati
iwosan. Ni ibamu si awọn iṣeduro ti awọn amoye lati United States 2013, lai stents
Awọn ti a bo ti wa ni pelu ti a lo ninu igba ibi ti awọn alaisan ni o ni
arun ati ipo pẹlu kan to ga ewu ti ẹjẹ, ga iṣeeṣe,
wipe awọn alaisan ko ni ibamu laarin odun kan ti meji antiplatelet ogun
ailera, ati awọn ti o jẹ seese lati ṣe ọwọ abẹ
mosi. Siwaju si, awọn iṣeduro fihan wipe awọn c-apa igbega ACS ST stenting lẹhin 24 wakati lati akoko ti awọn oniwe-
Development ko han ni awọn igba 1-2 iṣan egbo ni awọn isansa ti
ami itoju ti myocardial ischemia. Ni toje igba (labẹ awọn
ipo) ošišẹ ti angioplasty.

Awọn ipinnu nipa awọn ọna ti revascularization ni alaisan pẹlu ńlá iṣọn dídùn lai apa ST jinde, ati ni ACS c ST apa igbega, sugbon ni awọn isansa ti
iṣọn agbegbe didiku iṣọn-àlọ, pato "jẹbi" ni
ACS tabi ni o ni multivessel arun, ninu eyi ti awọn imuse ti
Stenting jẹ tekinikali soro tabi ewu ti o koja agbara ti
awọn anfani ti wa ni gba nipa orisirisi awọn amoye (ẹjẹ abẹ,
onisẹẹgun, a pataki ni awọn aaye ti
Endovascular okunfa ati itoju) pẹlu awọn
isẹgun, angiographic data imọ ida sisan Reserve,
o ti ṣe yẹ gun-igba piroginosis.

gbígba support
dandan

Nigba ti ACS pẹlu ST apa igbega ọpọlọpọ awọn amoye gbagbo wipe awọn ti isiyi awọn ilana ti awọn alaisan ni
O da lori ibebe awọn orilẹ-ede ile ilera eto
(Region) lati ṣe jc endovascular intervention (lai saju
thrombolysis) fun 2 wakati lori idagbasoke ti isẹgun àpẹẹrẹ ni a alaisan.

Ti o ba ti o ti wa ni o ti ṣe yẹ pe akoko lati olubasọrọ akọkọ pẹlu awọn alaisan
egbogi eniyan saju to sise iṣọn angiography yoo jẹ diẹ ẹ sii ju 2
wakati, awọn alaisan
(Ni awọn isansa ti contraindications) gbọdọ ṣe thrombolysis pẹlu
ọwọ ifijiṣẹ si awọn iwosan fun sise angiography ati revascularisation
idiwọ laarin 3-24 wakati. Ni awon igba miran, ti o ba awọn lẹhin ti thrombolysis
ST apa igbega ni idaduro diẹ sii ju 50% ti awọn ni ibẹrẹ ipele ati / tabi awọn retrosternal
irora, awọn alaisan fihan pajawiri iṣọn angiography. Ti o ba ti aseyori,
thrombolysis iṣọn angiography ati revascularization (ti o ba itọkasi) le
wa ni ošišẹ ti laarin 24 wakati. Awọn iṣeduro so wipe
revascularization le mu piroginosis ati awọn oniwe-imuse nipasẹ 24-60
wakati lẹhin awọn ibẹrẹ ti isẹgun àpẹẹrẹ, sugbon nikan ni awon igba ibi
Nibẹ ni o wa ti nwaye angina ati / tabi awọn myocardial ischemia-ri nigba
repo-ẹrọ.

jade
Ti o da lori iru awọn ti ACS ati revascularization ọna ti o jẹ dandan
oògùn support, ti o ba pẹlu antiplatelet,
antiplatelet ailera, Beta-blockers ailera, inhibitors ti angiotensin jijere
henensiamu, statins. Oògùn itọju ailera wa ni leyo ni titunse
Ti o da lori awọn apẹrẹ ti ACS idibajẹ, niwaju soputsvuyuschie Ẹkọ aisan ara. awọn
Yi yio fojusi nikan lori antiplatelet ailera,
tẹle awọn ọna ti myocardial revascularization.

Apa igbega ACS lai S T

awọn
iru awọn igba miran endovascular revascularization ọna
yàn a "ė 'antiplatelet ailera ti o ba pẹlu roba
acetylsalicylic acid (ASA) ati clopidogrel (tabi prasugrel tabi
ticagrelor). ASA ti wa ni sọtọ si awọn akọkọ gbigba awọn 150-300 mg (250-500 mg tabi ni awọn fọọmu ti
ni / ni bolus) atẹle nipa a doseji ti 75-100 mg / ọjọ ikojọpọ iwọn lilo
600 miligiramu ti clopidogrel (bi tete bi o ti ṣee) atẹle nipa isakoso ti 75
mg / ọjọ fun 9-12 osu prasugrel - 60 miligiramu loading iwọn lilo, atẹle nipa
mu 10 miligiramu / ọjọ, tabi ticagrelor - 180 miligiramu loading iwọn lilo, atẹle nipa
mu 90 mg 2 igba ọjọ kan. Awọn itọkasi fun siwaju lilo
GPIIb-IIIa inhibitors ti wa ni kà lati wa ni ga ewu ti intracoronary thrombosis ni alaisan kqja angioplasty ati / tabi awọn stenting
iṣọn-àlọ.

awọn
iṣeduro NICE (UK) woye wipe
Alaisan ni ga ewu ti ẹjẹ iṣẹlẹ (akanṣe 6 osù
niyen ju 3%) ati tunmọ si iṣọn-angiography ati revascularization
laarin 96 wakati lati akoko ti gbigbani ti o ga baraku han
pade ti eptifibatide tabi tirofiban. Abciximab ti wa ni lesa bi a ailera,
tẹle endovascular revascularization ba ti ko si
Agbara lati fi miiran inhibitors ti GPIIb-IIIa. O yẹ ki o wa woye wipe ni
Ko NICE itoni (UK) iṣeduro
European Society of Ẹkọ nipa ọkan "ààyò" ti wa ni fun abciximab (ite
awọn itọkasi ni mo), ni akoko kanna fun eptifibatide
tabi tirofiban Ṣeto Class IIA.

Wun ki o si iwọn lilo
anticoagulants lati ṣe angiography
revascularization ni alaisan lai ACS
gbígbé ST apa pinnu da lori
Stratification ti ewu thrombotic, aito ipese ẹjẹ si ara ati idaejenu ilolu. Ni gan ga ewu
aito ipese ẹjẹ si ara iṣẹlẹ (fun apere, nigba ti hemodynamic aisedeede refractory aye-idẹruba arrhythmias) alaisan
jišẹ taara pẹlu X-ray ati awọn ti o ti wa ni sọtọ
unfractionated heparin (UFH) bi / ni a bolus ti 60 U / kg pẹlu ọwọ
idapo nigba ti revascularization ni apapo pẹlu kan ė
antiplatelet ailera. Ni ga ewu ti ẹjẹ le ṣee lo
monotherapy bivalirudin bolus ti 0.75 mg / kg atẹle nipa idapo ti 1.75
mg / kg / hr. Fun awọn alaisan pẹlu ohun apapọ ewu ti aito ipese ẹjẹ si ara iṣẹlẹ (fun apẹẹrẹ,
idurosinsin hemodynamics, ṣugbọn a rere troponin igbeyewo, relapsed
angina, ìmúdàgba ayipada ninu awọn ST apa), eyi ti o ti se eto fun afomo ilana 24-48
wakati wọnyi itọju awọn aṣayan tẹlẹ saju si iṣọn-angiography
ngbero endovascular myocardial revascularization:

• Fun alaisan <75 years

Unfractionated heparin 60 U / kg ni awọn fọọmu ti on / ni bolus,
ki o si awọn idapo labẹ Iṣakoso ti awọn ṣiṣẹ apa kan thromboplastin akoko
(APTT) tabi enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 fun ọjọ kan tabi Fondaparinux 2.5 mg / ọjọ
Bivalirudin awọ tabi 0.1 mg / kg bi / ni a bolus atẹle nipa idapo
0,25 mg / kg / wakati

• Fun alaisan ≥75 years

Unfractionated heparin 60 U / kg ni awọn fọọmu ti on / ni bolus,
ki o si idapo labẹ iṣakoso APTT

Tabi enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux ọjọ tabi 2.5 mg / ọjọ awọ tabi Bivalirudin 0.1 mg / kg bi a
I / bolus atẹle nipa idapo ti 0,25 mg / kg / hr.

ni
alaisan pẹlu kan kekere ewu ti ẹjẹ iṣẹlẹ (lai jijẹ
troponin ati ST apa ayipada), diẹ Konsafetifu ngbero
itoju ati sọtọ fondaparinux (2.5 mg / ọjọ awọ) tabi enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 igba ọjọ kan ni alaisan ≥75 years - 0.75 mg) ati unfractionated heparin (60 U / kg
bi ni / bolus, atẹle nipa idapo labẹ iṣakoso aPTT).

ACS pẹlu ST apa igbega  

ni yi
isẹgun ipo ti wa ni sọtọ a "ė" ACK antiplatelet ailera (150-300 mg orally tabi
250-500 mg bi / ni a bolus atẹle nipa isakoso ti 75-100 mg / ọjọ) ati prasugrel
(60 miligiramu loading iwọn lilo atẹle nipa isakoso ti 10 miligiramu / ọjọ), tabi ticagrelor (ikojọpọ iwọn lilo ti 180 miligiramu
atẹle nipa isakoso ti 90 miligiramu 2 igba ọjọ kan) tabi clopidogrel (ikojọpọ iwọn 600
atẹle nipa isakoso
75 mg / ọjọ). Awọn išeduro ti awọn European Society of Ẹkọ nipa ọkan sọ pé
prasugrel ati ticagrelor clopidogrel siwaju sii munadoko ni awọn ofin ti atehinwa
igbohunsafẹfẹ ni idapo aito ipese ẹjẹ si ara endpoints ati stent thrombosis ni alaisan
MI igbega ST, ati awọn ti o ko ni mu awọn ewu ti
àìdá ẹjẹ. Ni ibamu si awọn iṣeduro ti awọn kẹtẹkẹtẹ 2013 ni ko prasugrel
O niyanju fun alaisan pẹlu
a itan ti ọpọlọ tabi Tia. Ni awọn iṣẹlẹ ti o saju to titẹ awọn
egbogi igbekalẹ lati ṣe iṣọn angiography ati stenting alaisan
fibrinolysis ti a ṣe ati awọn ti o wà kere ju 24 wakati ati fun awọn akoko kanna ni won ko lo
clopidogrel (prasugrel), ki o si clopidogrel loading iwọn lilo jẹ 300 miligiramu,
Prasugrel ni a 60 mg.

Ni ga ewu
intracoronary thrombosis, pẹlú pẹlu meji antiplatelet ailera
O iduro lilo GPIIb-IIIa inhibitors (abciximab / v bolus ti 0,25 mg / kg atẹle nipa idapo ti 0,125 mg / kg / min to
awọn ti o pọju ipele ti 10 mg / min fun 12 wakati.). Ni bayi nibẹ ni ko si
arigbamu tobi ṣiṣe GPIIb-IIIa inhibitors nigba ti lo ni
prehospital tabi ki o to catheterization.

bi awọn kan
UFH anticoagulation ailera ti lo (ni / ni bolus 60 U / kg ni apapo pẹlu a GPIIb-IIIa onidalẹkun tabi / bolus 100 U / kg lai
GPIIb-IIIa) onidalẹkun. Bivalirudin bi monotherapy dipo UFH ni apapo pẹlu ohun onidalẹkun ti GPIIb-IIIa bi niyanju nipa ACC 2013
O niyanju fun alaisan pẹlu ga ewu ti pataki ẹjẹ (bolus ti 0.75 mg / kg atẹle nipa idapo ti 1.75
mg / kg / wakati); Ni akoko kanna, fondaparinux ti ko ba niyanju nitori ti awọn ga ewu
kateda thrombosis.

Ni ibamu si awọn gbólóhùn wọnyi lati
iwosan meji antiplatelet ailera ti lo fun o kere 12 osu.

Pato ifojusi yẹ ki o wa san si apapo ti
clopidogrel ati pirotonu fifa inhibitors, commonly lo fun awọn idena ti
nipa ikun ẹjẹ. Ni ibamu si awọn ipohunpo ti awọn ṣiṣẹ ẹgbẹ fun awọn idena ti thrombotic
ati idaejenu ilolu ICSI ni idapo lilo ti oloro to alaisan
kekere ewu ti GI ẹjẹ ti ko ba han, wọn nigbakanna lilo yẹ ki o wa Individualized lori ilana ti
mu iroyin sinu awọn anfani ati ewu. nikan
PPI gbígba lati awọn ẹgbẹ - pantoprazole - ko a "oludije" klopidoglelya
fun isoenzyme CYP2C19. Lori awọn miiran ọwọ
ko si ga-didara isẹgun idanwo iṣiro awọn ipa ti awọn isẹpo
to pantoprazole ati clopidogrel
lati din ewu ti nigbakanna ati ẹjẹ ati idaejenu
ilolu. Tabi PPI le H2 ibudo blockers - famotidine, ranitidine.

baraku gbígba
ailera

Beta-blockers wa ni sọtọ ni akọkọ 24 wakati lati akoko ti gbogbo alaisan pẹlu ACS
ni awọn isansa ti okan ikuna pẹlu kekere o wu dídùn,
cardiogenic mọnamọna ati boṣewa contraindications si awọn lilo ti yi ẹgbẹ ti oloro.
Gbigba Beta blockers tesiwaju jakejado awọn akoko ti hospitalization ati lẹhin
gbólóhùn.
LATIO inhibitors ti wa ni yàn
Gbogbo alaisan pẹlu iwaju myocardial infarction, ejection ida kere ju 40% ninu awọn isansa ti
contraindications. Ti o ba ti nibẹ ni o wa contraindications fun LATIO inhibitors ti wa ni lilo blockers
angiotensin II ibudo. antagonists
aldosterone itọkasi ni alaisan pẹlu symptomatic okan ikuna
ati / tabi niwaju àtọgbẹ. Pẹ lilo ti gbogbo statins han
alaisan pẹlu ACS (ti ko si contraindications).